大宮レディスクリニック

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凍結物は、1年毎にご自身で保管期間更新か破棄のお手続きが必要です。

凍結物の保管期間更新に関する申請書

凍結物の破棄に関する申請書

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申請書のダウンロード・プリントが出来ない環境の方

1.大変お手数ですが、クリニックへ申請書類の郵送依頼をして下さい。
  ID・お名前・ご希望の申請書類を明記の上、返信用の封筒(82円切手貼付・宛先記入)を同封し、培養室宛にご郵送下さい。

2.当クリニックより申請書類が届きましたら、ご署名いただき、培養室宛にご返送下さい。

<宛先>
大宮レディスクリニック 培養室
〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町1−7−5 ソニックシティビル14F