凍結物保存中の方へ

申請書記入例


申請書ダウンロードはこちら

申請書のダウンロード・プリントが出来ない環境の方

  1. 大変お手数ですが、クリニックへ申請書類の郵送依頼をして下さい。
    ID・お名前・ご希望の申請書類を明記の上、返信用の封筒(84円切手貼付・宛先記入)を同封し、培養室宛にご郵送下さい。
  2. 当クリニックより申請書類が届きましたら、ご署名いただき、培養室宛にご返送下さい。

<宛先>
大宮レディスクリニック 培養室
〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町1-7-5 ソニックシティビル14F