大宮レディスクリニック

凍結物の保管期間更新希望の方

凍結物は、1年毎にご自身でお手続きが必要です。

現在当クリニックでお預かりしている凍結物は、凍結時に1年間の保管料金が含まれていますが、
1年を超える場合、更新または破棄の手続きが必要となります。

更新手続きは「更新料のお支払い」「保管期間更新に関する申請書の提出」の確認が取れた時点で完了となります。
更新手続き完了のお知らせは、予約システム@Linkにご登録されたメールアドレスに連絡させていただいております。
予約システムにご登録がない場合は連絡をしておりません。
また、ご登録のメールアドレスが変更になった場合は、お手数ですがご自身で@Linkより変更をお願い致します。

更新料について

凍結本数にかかわらず

  • 胚・・・・・・40,000円 (+消費税 3,200円)/年
  • 未受精卵・・・40,000円 (+消費税 3,200円)/年
  • 精巣組織・・・40,000円 (+消費税 3,200円)/年
  • 精子・・・・・12,000円 (+消費税 960円)/年

クリニック受付でお手続きいただく場合

  1. 「凍結物の保管期間更新に関する申請書」(PDFファイル)のプリントをお願い致します。
  2. 必要事項ご記入およびご署名の上、保管更新期日までに当クリニック受付に提出し、その際更新料金(+消費税)をお支払い下さい。領収証をお渡し致します。

郵送・お振込でお手続きいただく場合

  1. 「凍結物の保管期間更新に関する申請書」(PDFファイル)のプリントをお願い致します。
  2. 必要事項ご記入およびご署名の上、保管更新期日までにクリニックまでご郵送いただき、併せて更新料金+消費税を下記振込先口座へお振込み下さい。(振込手数料はご本人様負担でお願い致します。)

振込先

武蔵野銀行 本店営業部
普通預金 1033433
医療法人地塩会 理事長 出居貞義
イ)チシオカイ リジチョウ イデイサダヨシ

振込人名義:氏名の前に当クリニックの診察券番号をご入力下さい。
例)1111オオミヤレディコ
  • 振込人名義は、必ず患者様ご本人のお名前でお願い致します。
  • 領収書はお振込み時の控えを持って当クリニックの領収書に代えさせていただきます。
    領収証発行を希望の方は、クリニック受付でお手続き下さい。

郵送先

大宮レディスクリニック 培養室
〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町1−7−5 ソニックシティビル14F

※申請書ダウンロードはコチラから

申請書のダウンロード・プリントが出来ない環境の方

1.大変お手数ですが、クリニックへ申請書類の郵送依頼をして下さい。
  ID・お名前・ご希望の申請書類を明記の上、返信用の封筒(82円切手貼付・宛先記入)を同封し、培養室宛にご郵送下さい。

2.当クリニックより申請書類が届きましたら、ご署名いただき、培養室宛にご返送下さい。

<宛先>
大宮レディスクリニック 培養室
〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町1−7−5 ソニックシティビル14F