妻が夫の代理で精液提出または検査結果報告を受ける場合
提出された検体がご本人様のものであるという保証のため、検査結果は個人情報保護のため、ご主人が署名した委任状の提出が必要となります。
紛失またはクリニックでの受け取りが難しい場合は下記よりダウンロード・プリント後、ご記入の上、精液提出時または検査結果当日にご提出下さい。
□精液検査・人工授精・体外受精・顕微授精時に妻が夫の代理で精液提出する場合
精液提出委任状（ＰＤＦ）
□検査結果（精液・血液）を妻が夫の代理で結果報告を受ける場合
結果提出委任状（ＰＤＦ）
その他書類ダウンロード
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