凍結物保管中の方について

保険で凍結物の保管期間更新希望の方

・凍結物保管期間更新料が保険適応される方
 凍結胚に関して3年を限度として下記の場合のみ、保険が適応されます。
  ►更新期日を迎えた時点で凍結開始日から継続して不妊治療を受けている場合。
  ►更新期日を迎えた時点で凍結融解胚移植の治療計画書が作成されている場合。
 上記以外の方および、凍結未受精卵、凍結精子、凍結精巣組織保管中の方は自費での更新となります。
 ご自身の更新料が保険適応かご不明な方は、以下をご参照ください。

保険で採卵・凍結した方 2022年3月末までに凍結した方


・更新受付期間は、更新期日以降~1か月以内です。


・手続き方法
 ご来院が必要です。更新受付期間になりましたら【培養士との話】にてご予約の上、ご来院ください。


<持ち物>

  1. 診察券
  2. 保険証
  3. 更新料:保険点数(胚凍結保存維持管理料)3,500点→3割負担の場合¥10,500
  4. 申請書:下記よりダウンロード・プリントアウトし、必要事項をご記入の上ご持参ください。
    ダウンロードはこちらから↓

凍結物の更新に関する申請書

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申請書のダウンロード・プリントが出来ない環境の方

  1. 大変お手数ですが、クリニックへ申請書類の郵送依頼をして下さい。
    ID・お名前・ご希望の申請書類を明記の上、返信用の封筒(84円切手貼付・宛先記入)を同封し、培養室宛にご郵送下さい。
  2. 当クリニックより申請書類が届きましたら、ご署名いただき、培養室宛にご返送下さい。

<宛先>
大宮レディスクリニック 培養室
〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町1-7-5 ソニックシティビル14F

当院受付にてお渡しすることも可能です。ご来院時にお申し出でください。


・申請書記入例